Dit artikel hoort bij: Staat van 02

Doorzettingsmacht ISMS onvoldoende

De ILT vindt dat het Integral Safety Management System (ISMS) in theorie een goed fundament biedt voor een adequate, gezamenlijke aanpak van veiligheidsrisico’s. Echter, in de praktijk lijken de samenwerkende luchtvaartbedrijven onvoldoende in staat om veiligheidsmaatregelen tijdig en volgens afspraak te implementeren.

Het beeld van de ILT is dat de besluitvorming van het ISMS hier een rol speelt. De ILT vindt dat de doorzettingsmacht van de gezamenlijke ISMS-luchtvaartbedrijven om veiligheidsmaatregelen daadwerkelijk te implementeren moet verbeteren. Hoewel veel maatregelen uitgevoerd zijn, is de implementatie van belangrijke maatregelen voor risico’s op de grond uitgesteld. De overwegingen van de individuele luchtvaartbedrijven lijken de doorslag te geven boven het gezamenlijke belang.

Werking van het ISMS en toezicht door de ILT

In het ISMS werken luchtvaartbedrijven op Schiphol samen aan de voortdurende verbetering van de integrale veiligheid op Schiphol. Het ISMS mitigeert risico’s door veiligheidsmaatregelen te bedenken en daarover, op basis van consensus, besluiten te nemen. Bij elke maatregel kiest het ISMS 1 luchtvaartbedrijf dat bij de uitvoering de regie voert. De status en voortgang van de maatregelen wordt door het ISMS bijgehouden in een roadmap

De ILT houdt toezicht op het functioneren van het ISMS en op de voortgang en effectiviteit van de veiligheidsmaatregelen. Dat doet de ILT via audits, objectinspecties en dialoogtafels in het kader van besturingstoezicht. In maart 2022 heeft de ILT de invulling van het ISMS-toezicht vastgelegd in een beoordelingskader.

Nog steeds onvoldoende voortgang in realisatie veiligheidsmaatregelen

In 2022 heeft de ILT een audit uitgevoerd op de ISMS roadmap. De ILT constateerde dat het ISMS het afgelopen jaar verschillende acties heeft uitgevoerd die de veiligheid verbeteren. De ILT stelde echter ook vast dat ingrijpende veiligheidsmaatregelen worden uitgesteld. Bijvoorbeeld het delen van grondafhandelingsmaterieel. De ILT heeft geen zicht op de nieuwe implementatiedatum van deze maatregel. Daarnaast werd de veiligheidsmaatregel ‘Co-locatie van Ground- en Towcontrol’ voor 4 jaar uitgesteld tot 2026. 

Ook in de vorige Staat van Schiphol signaleerde de ILT vertraging in belangrijke veiligheidsmaatregelen. Realisatie van de ‘Dubbele Quebec’ werd in 2020 met 2 jaar uitgesteld tot 2025.

Nieuwe methode voor meten effectiviteit veiligheidsmaatregelen

De ILT kijkt niet alleen naar de voortgang van de roadmap, maar ook naar de effectiviteit van geïmplementeerde veiligheidsmaatregelen. Het ISMS gaat de effectiviteit van veiligheidsmaatregelen vanaf 2023 meten met een nieuwe methode. Deze methode is ontwikkeld door het Nederlands Lucht- en Ruimtevaartcentrum (NLR). Het ISMS verwacht dat met deze methode de effectiviteit van maatregelen beter bepaald kan worden. De ILT is het eens met de keuze voor deze methode.

Zorgen ILT over risicobeheersing ground collision en grondafhandeling

Het aantal vluchten van en naar Schiphol is na de coronacrisis in het gebruiksjaar 2022 weer sterk toegenomen. Hierdoor is het aantal dagelijkse vluchten en tijdens de pieken weer vergelijkbaar met het aantal vluchten in 2019. De kans op een botsing tussen vliegtuigen of tussen vliegtuigen en andere voertuigen op de grond (een ground collision) is hierdoor toegenomen ten opzichte van 2021. Daarom vindt de ILT dat mitigerende maatregelen nodig zijn. 

De ILT ziet dat belangrijke veiligheidsmaatregelen op grondafhandeling uit het verleden nog niet zijn uitgevoerd of niet merkbaar tot verbeteringen hebben geleid. Dit blijkt ook uit de inspecties die de ILT in 2022 heeft uitgevoerd op de platformen.

Sturing ISMS kan en moet daadkrachtiger

Het veiligheidsmanagement bij de individuele luchtvaartbedrijven op Schiphol is op orde. De luchtvaartbedrijven lijken in ISMS-verband echter onvoldoende in staat om de gezamenlijke risico’s, die van belang zijn voor de integrale veiligheid, tijdig te verbeteren. De huidige risico’s voor botsingen op de grond en de grondafhandeling vragen om verbeteringen op korte termijn. Kortetermijnoplossingen worden niet in ISMS-verband genomen, maar blijven verantwoordelijkheid van de individuele luchtvaartbedrijven. Het ISMS kan echter wel werken als platform om de implementatie van kortetermijnoplossingen te versnellen of te vereenvoudigen. De ILT is van mening dat het ISMS deze rol moet oppakken. 

Sinds 2020 zijn er belangrijke veiligheidsmaatregelen uitgesteld. Dit gebeurde zonder dat er alternatieve maatregelen bepaald zijn om de risico’s in de uitstelperiode te mitigeren. Volgens de ILT zou het ISMS hier geen genoegen mee moeten nemen. Om effectief te zijn als sturende organisatie op de integrale veiligheid, is het nodig dat het ISMS meer doorzettingsmacht organiseert om vertragingen van maatregelen te voorkomen. Of met alternatieve acties komt om te voorkomen dat risico’s langdurig blijven bestaan, als veiligheidsmaatregelen niet sneller geïmplementeerd kunnen worden.

Opschaling toezicht ILT

De ILT vindt de huidige situatie voor de ongevalscategorieën ‘botsingen op de grond’ (ground collision) en ‘grondafhandeling’ ernstig en is van mening dat de luchtvaartbedrijven op korte termijn acties moet nemen. De ILT heeft de Safety Review Board van het ISMS laten weten dat zij haar toezicht op de veiligheidssituatie op Schiphol zal aanscherpen in het nieuwe gebruiksjaar. Daarmee schaalt de ILT op naar de eindverantwoordelijke managers van de deelnemende partijen van het ISMS. De ILT zal daarnaast de afzonderlijke luchtvaartbedrijven controleren en aanspreken op de voortgang van veiligheidsmaatregelen.