De zes belangrijkste zijn:

1. Afvalstromen van Chemours

De ILT constateerde dat in de hele afvalketen weinig tot geen aandacht is voor fluorhoudende stoffen (GenX) in het afval van Chemours. Gevolg hiervan is dat deze stoffen op verschillende plekken in de leefomgeving terechtkomen.

Inspecteurs aan het woord
Wat 'een stofje' teweeg kan brengen

“De afvalsector zit in een lastig parket.”

Inspecteur Afval

Wat is er in 2018 gebeurd?
“We hebben onderzoek gedaan naar de afvalstromen van een potentieel zeer zorgwekkend stof: FRD (een fluorhoudende stof, ook wel bekend als GenX). Deze stof valt binnen de circa 300 potentieel zeer zorgwekkende stoffen en binnen de 1.400 zeer zorgwekkende stoffen waar we eigenlijk nog te weinig over weten. De stof wordt gebruikt door Chemours in Dordrecht om coatings te maken. In 2018 was hier politieke commotie over. Waar gaat deze stof als afval naartoe? De minister van IenW heeft de ILT vervolgens opdracht gegeven om onderzoek te doen.”

Wat heeft de ILT gedaan?
In een half jaar tijd hebben we de hele keten van afvalstromen onderzocht. Zo’n stof gaat namelijk van bedrijf naar bedrijf. Wat gebeurt er met deze stof als het in een afvalstroom terechtkomt? Waar gaat het naartoe en wat gebeurt er vervolgens mee door of bij de afvalverwerkers? Uit het onderzoek komt naar voren dat er weinig aandacht is voor FRD in het afval, niet bij Chemours en ook niet bij de afvalverwerkers en de transportbedrijven. Daardoor komt FRD in onze leefomgeving terecht.”

Waarom is dit belangrijk?
“De stof kan gevaar opleveren voor onze gezondheid – we vermoeden dat dit kankerverwekkend is – en voor het milieu. Het kan in het oppervlaktewater terechtkomen of de grond besmetten. “

Hoe reageert de sector?
“De afvalsector voelt zich verantwoordelijk, maar zit in een lastig parket. FRD is één van de vele zorgwekkende stoffen. Je kunt van de sector niet verwachten dat ze de afvalstoffen op al die stof analyseren. Ze beseffen dat het belangrijk is om meer te weten te komen over de stoffen en ze willen graag overleggen hoe ze hier praktisch mee om kunnen gaan.”

Wat leer jij hiervan?
“Het werkt goed om zo’n onderzoek onder tijdsdruk uit te voeren. We hebben binnen de inspectie snel kundige mensen bij elkaar kunnen krijgen. Een keten onderzoeken is lastig. Je moet contact zoeken met alle schakels en dat kost vaak veel tijd. Het heeft geholpen dat de minister hier opdracht voor gaf.”

2. Stookolie voor zeeschepen & Autobrandstoffen voor West-Afrika

De ILT signaleerde dat partijen in de brandstofmarkt zich onvoldoende realiseren dat alle grondstoffen voor brandstoffen gedurende het hele handels- en productieproces aan de eisen moeten voldoen.
Ook stelde de ILT vast dat brandstoffen voor de West-Afrikaanse markt vaak worden geproduceerd met sterk verontreinigde grondstoffen. Zo benut men maximaal de ruimte in de brandstofnormen in deze landen, die veel ruimer zijn dan de normen in Europa. Dit is een legale praktijk. Maar de ILT signaleert wel dat het wettelijke verbod op het uitvoeren van chemische processen op varende schepen wordt overtreden.

Inspecteurs aan het woord
Ongezonde stoffen naar West-Afrika

“Wat vinden we ervan dat onze schadelijke stoffen naar Afrika gaan?”

Inspecteur Afval

Wat is er in 2018 gebeurd?
“We hebben onderzoek gedaan naar de kwaliteit van autobrandstoffen die naar West-Afrika gaan. Aanleiding is een rapport van een Zwitserse organisatie uit 2016. Daarin staat dat Nederlandse oliehandelaren diesel en benzine van slechte kwaliteit maken voor de Afrikaanse markt. De Tweede Kamer heeft de ILT gevraagd om dit te onderzoeken.”

Wat heeft de ILT gedaan?
“We hebben gekeken naar de kwaliteit van de stoffen die oliehandelaren gebruiken om brandstoffen te maken voor West-Afrika. Het blijkt dat ze er meer kankerverwekkende en toxische afvalstoffen in mengen dan in de brandstoffen voor de Europese Unie. Punt is dat dit in West-Afrika binnen de regels valt. In 2018 hebben we het rapport aangeboden aan de Tweede Kamer. Daarnaast zijn we met de sector het gesprek hierover aangegaan.”

Waarom is dit belangrijk?
“Allereerst omdat er sprake is van gezondheids- en milieuschade in West-Afrika. Het is een morele kwestie waar een maatschappelijk debat over gevoerd kan worden. Wat vinden we ervan dat we schadelijke stoffen die we in Nederland niet meer gebruiken wél gebruiken voor de West-Afrikaanse markt?

Hoe reageren de handelaren?
“In eerste instantie behoudend. Ze houden zich immers aan de normen voor West-Afrika. Ze opereren bovendien in een markt waar dit heel normaal is. Maar ik merk ook dat chemische bedrijven, raffinaderijen en brandstofhandelaren worstelen met hun producentverantwoordelijkheid in de keten.”

Wat leer jij hiervan?
“Het is effectiever om op deze manier chemische bedrijven te beïnvloeden dan via een individuele casus. En persoonlijk vind ik dit ook veel interessanter.”

3. Rapporten over spoorveiligheid

De ILT publiceerde diverse rapporten op het gebied van spoorveiligheid[1]. Een daarvan ging over de borging van de vakbekwaamheid van machinisten, een ander over het beperken van mogelijke veiligheidsrisico’s in de overgangsperiode tussen 2 concessiehouders op het spoor.

Borging vakbekwaamheid machinist
De ILT deed in 2018 onderzoek naar het borgen van de vakbekwaamheid van machinisten. Aanleiding was een incident op het spoor waarbij de machinist niet adequaat reageerde op signalen uit de treinbeveiliging. Geconcludeerd werd dat machinisten niet alleen de juiste papieren moeten hebben, maar ook de specifieke regels en veiligheidssystemen van het eigen bedrijf moeten kunnen toepassen op de eigen treinen en op de routes waarop het bedrijf rijdt. Bij het werven of inhuren van nieuwe machinisten moeten de spoorbedrijven ook kijken naar hun praktijkervaring. Met opleidingsprogramma’s moeten de bedrijven de kennis en ervaring van de machinisten op peil houden. Dit gebeurt op dit moment onvoldoende. Een specifiek risico vormen de inhuurmachinisten die voor verschillende spoorbedrijven rijden met steeds andere eigen veiligheidssystemen, andere interne regels en met verschillende treinen op verschillende sporen. De spoorbedrijven hebben de opdracht gekregen om in korte tijd de vakbekwaamheid van hun machinisten op orde te hebben. De inspectie zal dat in 2019 controleren.

Concessiewisselingen
De ILT heeft afgelopen 2 jaar gericht toezicht gehouden op spoorbedrijven bij concessiewisselingen. Naar aanleiding hiervan is geconstateerd dat spoorbedrijven die het reizigersvervoer in een regio overnemen van een ander bedrijf, meer tijd moeten krijgen om zich voor te bereiden. Hoe minder druk op het nieuwe spoorbedrijf, hoe minder kans op fouten en andere veiligheidsrisico's. Deze risico’s zitten in het werven en opleiden van machinisten, het aanschaffen van nieuwe treinen en het opstellen en laten toetsen van nieuwe dienstregelingen. De ILT heeft een aantal aanbevelingen gedaan, waaronder een overgangsperiode van ten minste 3 maanden. Daarnaast is het te overwegen om in december niet met een nieuwe dienstregeling te beginnen, omdat dat een kwetsbare periode is vanwege de doorgaans ongunstige weersomstandigheden.

Inspecteurs aan het woord
Hoe zorg je voor een vakbekwame machinist?

“De uitkomsten van het onderzoek 'borging' zijn ronduit verontrustend."

Inspecteur Rail

Wat is er in 2018 gebeurd?
“In 2018 hebben we onderzoek gedaan naar het borgen van de vakbekwaamheid van treinmachinisten. Aanleiding was een incident waarbij een ingehuurde machinist een gevaarlijke situatie veroorzaakte doordat hij een rood sein negeerde. Dit riep bij de ILT de vraag op: hoe borgen de spoorwegondernemingen de vakbekwaamheid van machinisten?”

Wat heeft de ILT gedaan?
“We hebben een representatieve steekproef gehouden onder de 40 spoorwegondernemingen. Daarbij hebben we gekeken hoe zij mensen werven en opleiden. En hoe ze zorgen dat de machinisten vakbekwaam blijven. De uitkomsten zijn ronduit verontrustend. Nagenoeg alle spoorwegondernemingen hebben de vakbekwaamheid van machinisten onvoldoende in beeld. Ze vertrouwen bijvoorbeeld erg op certificaten en doen weinig extra’s om te peilen wat iemands kennis en ervaring is. Spoorwegondernemingen moeten zich ook meer bewust zijn van de risico’s bij machinisten in de ‘flexibele schil’ (op afroep). Die rijden vaak voor verschillende spoorwegondernemingen, met andere interne regels en andere treinen. Deze machinisten krijgen weinig mee van een bedrijfscultuur.”

Waarom is dit belangrijk?
“Vanwege de maatschappelijke relevantie: incidenten zijn van invloed op de veiligheid, punctualiteit, bedrijfszekerheid, en economische aspecten.”

Hoe reageert de sector?
“Dat was opvallend. We hebben ze mee laten lezen met het rapport en ze zeiden zich te kunnen vinden in de conclusie. Vervolgens was hun eerste reactie: wat gaat de inspectie hieraan doen? Ze hadden zelf niet eens door hoe opmerkelijk hun reactie is, zij zijn immers nu eerst zelf aan zet. De bevindingen rechtvaardigen een stevige conclusie: nagenoeg alle spoorwegondernemingen borgen de vakbekwaamheid van hun machinisten onvoldoende. De spoorwegondernemingen hebben toegezegd dat ze met verbeterplannen komen.”

Wat leer jij hiervan?
“Tijdens het onderzoek viel me op dat er veel overeenkomsten zijn tussen de verschillende spoorwegondernemingen. Waarom leren ze niet wat meer van elkaar en waarom werken ze zo weinig samen? Overigens kunnen we de hand ook in eigen boezem steken. In het kader van een uitwisselingsproject liep ik een keer mee met een collega van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Het viel me op hoeveel overeenkomsten er tussen ons werk zit. Dus het is ook goed voor inspecteurs van verschillende diensten om met elkaar te bekijken hoe je een probleem aanpakt.”

4. Staat van Schiphol 2018

De ILT geeft in deze Staat van Schiphol een beeld van de veiligheid en de duurzaamheid op en rond Schiphol, op basis van haar toezichthoudende rol. De ILT geeft aan dat de normen die ze op Schiphol handhaaft over het algemeen gehaald worden. Er is een toename van het externe veiligheidsrisico, maar die blijft binnen de norm. Ook de totale uitstoot van schadelijke stoffen en het geluid voor omwonenden zijn toegenomen. De Staat van Schiphol 2018 is de eerste uitgave en is onderdeel van het nieuwe programma Schiphol van de ILT. Het is de ambitie om deze rapportage de komende jaren verder uit te breiden. Met informatie over nog meer onderwerpen en met het oordeel van de ILT over de gepresenteerde cijfers.

5. Stint

Op 20 september 2018 vond een ernstig ongeval plaats met een Stint op een overweg in de buurt van station Oss West. Vier kinderen kwamen om het leven, de bestuurster en een 5e kind raakten zwaargewond. Direct na het ongeval hebben 2 inspecteurs van de ILT de situatie onderzocht.

Op 1 oktober wezen de eerste voorlopige resultaten van een onderzoek van de ILT op potentiële veiligheidsrisico’s. De minister besloot daarop om het gebruik van de Stint per 2 oktober 2018 op de openbare weg in Nederland te verbieden. De impact van dit besluit voor gebruikers van de Stint was groot. Zo moesten kinderopvangorganisaties op zoek naar een alternatief om kinderen van en naar school te brengen.

De ILT heeft onderzoek gedaan naar de modificaties die sinds de toelating in 2011 aan de Stint zijn aangebracht en de verschillende modellen die door de fabrikant worden geproduceerd en op de markt gebracht. Het technische veiligheidsonderzoek is door de ILT uitbesteed aan TNO. TNO concludeert op 12 december 2018 dat het veiligheidsniveau van de onderzochte voertuigen ontoereikend is voor personenvervoer.

Naast het onderzoek naar de Stint als product, is er in samenwerking met het Agentschap Telecom onderzoek gedaan naar de elektromagnetische straling op de spoorwegovergang waar het ongeval heeft plaatsgevonden. De metingen zijn in opdracht van Agentschap Telecom door het onderzoeksbureau DEKRA uitgevoerd.

6. Lanceerstandaarden vuurwerk

Vuurpijlen mogen alleen nog met een lanceerstandaard worden afgestoken. Deze standaard moet worden meegeleverd bij de aankoop van vuurpijlen. Maar gebeurt dat ook? Dat heeft de ILT in 2018 in opdracht van de staatssecretaris onderzocht. Eind november signaleerde de ILT dat geen van de door vuurwerkimporteurs geleverde lanceerstandaarden stabiel waren. Na de publicatie van dit rapport biedt de vuurwerkbranche de ILT nieuwe of verbeterde standaarden aan, waarvan meerdere wel stabiel zijn bevonden.

[1] Verder verschenen er nog twee rapporten over mankementendetectie en certificeren spoorvoertuigen. Deze worden in Hoofdstuk 5 genoemd.