Veilig vliegen

Dit artikel hoort bij: Staat van 01

Toezicht op ISMS

In reactie op het 2017-rapport 'Veiligheid Vliegverkeer Luchthaven Schiphol' van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, hebben sectorpartijen het joint sector Integral Safety Management System (ISMS) opgericht. In het ISMS werken luchtvaartbedrijven op Schiphol samen aan veiligheid. Dit gebeurt aan de hand van een Roadmap van veiligheidsmaatregelen.

Een uniek samenwerkingsverband zoals het ISMS vraagt om een andere manier van toezicht. De ILT bundelde haar kennis en ervaring vanuit andere domeinen, zoals railvervoer, om daaraan te voldoen. Op deze manier is besturingstoezicht ingericht voor het ISMS. Hiermee sluit de ILT aan bij de ontwikkelingen van het toezicht door rijksinspecties. De ILT heeft haar ideeën over besturingstoezicht kenbaar gemaakt aan het ISMS. Vorm en stijl van besturingstoezicht worden gezamenlijk ingericht.

Het ISMS is een samenwerkingsverband dat niet direct is gebonden aan wet- en regelgeving voor veiligheidsmanagementsystemen (VMS). Het ISMS heeft wel een grote invloed op de veiligheid op en rond Schiphol. Daarom rapporteert de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) in opdracht van de minister van Infrastructuur en Waterstaat over het functioneren van het ISMS en over de voortgang van de roadmap-maatregelen. Deze rol van de ILT sluit aan bij de reflectieve en signalerende rol van een toezichthouder. De ILT-signalen op deze pagina zijn het resultaat van audits, (thema-)inspecties, onderzoeken en besturingstoezicht door ILT-inspecteurs. Deze werkwijze is sinds 2021 vastgelegd in het beoordelingskader ISMS.

Het ISMS bestaat formeel sinds januari 2018. Deelnemende partijen zijn:

  • Amsterdam Airport Schiphol (AAS)
  • Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL)
  • de KLM-groep
  • Easyjet (ook als vertegenwoordiger van andere luchtvaartmaatschappijen met Schiphol als thuisbasis)
  • Swissport (ook als vertegenwoordiger van de andere grondafhandelingsbedrijven op Schiphol, behalve KLM Ground Services) en de tankdiensten (GTS)

Het samenwerkingsverband richt zich op het verbeteren van (het management van) de veiligheid op Schiphol. Met een focus op het verminderen van risico’s op de raakvlakken van organisaties.

Het ISMS biedt een goed fundament voor een adequate, gezamenlijke aanpak van maatregelen

In het ISMS zitten de eindverantwoordelijke personen per partnerorganisatie bij elkaar. Het verbeteren van de veiligheid is het uitgangspunt bij wat het ISMS doet. De ILT ziet dat partijen onderling vrij informatie uitwisselen. De organisaties werken met vaste verantwoordelijk leidinggevenden en delegeren verantwoordelijkheden bij afwezigheid niet naar vervangers. Het ISMS neemt besluiten op basis van consensus. Bij elke maatregel kiest het ISMS 1 partij die bij de uitvoering de regie voert. Dit is de partij die hoofdverantwoordelijk is voor de voortgang en het leveren van resultaten. De ILT ziet in deze werkwijze een goed fundament voor verbetering van de veiligheid. Dit was in de tijd van het voormalige Veiligheidsplatform Schiphol (VpS) niet altijd het geval.

De Roadmap richt zich op beheersing en vermindering van risico’s op de raakvlakken van organisaties

De ILT constateert dat sinds 2017 ongeveer de helft van de roadmap-maatregelen is afgerond

De ILT stelt vast dat er 2 roadmap-maatregelen zijn afgerond in 2021. De stand van zaken eind 2021 is dat 19 van de in totaal 39 actieve roadmap-maatregelen zijn geïmplementeerd (fase 'completed' of 'evaluatie'). De overige 20 roadmap-maatregelen zijn momenteel in de fasen 'idee' tot en met 'uitvoering'. De oorsprong van de maatregelen loopt uiteen. Maatregelen kunnen:

  • Van het VpS komen.
  • Samenhangen met aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (uit 2017).
  • Uit de Integrale Veiligheidsanalyse (IVA) komen van het Nederlands Lucht- en Ruimtevaartcentrum (NLR).
  • Vanuit de behoefte van het ISMS zélf komen.

Het ISMS reageert adequaat op veiligheidsincidenten. Naar aanleiding van incidenten worden maatregelen bedacht, bestudeerd en doorgevoerd

Maatregelen voor het verbeteren van de integrale veiligheid naar aanleiding van incidenten zijn adequaat. In hoeverre de maatregelen ook gericht zijn op toekomstige scenario’s, is voor de ILT onvoldoende inzichtelijk op basis van de informatie die de ILT heeft.

Het ISMS zet stappen in het nemen van complexe maatregelen, ook in financieel moeilijke tijden

Zo hebben sectorpartijen besloten om de afronding van de verdubbeling van alle taxibanen (dubbele Quebec) niet uit te stellen naar 2030. De reden voor verdubbeling is verbetering van de operationele voorspelbaarheid, uniformiteit en grondcapaciteit. Deze roadmap-maatregel is bedoeld om positief bij te dragen aan de veiligheid van het taxiënde verkeer. De ILT beschouwt dit als een waardevolle stap voorwaarts.

Het ISMS is een sturende projectorganisatie, die taken en processen onderbrengt bij verschillende deelnemende sectorpartijen. De roadmap-maatregelen vragen per definitie betrokkenheid van meerdere sectorpartijen. Daarbij zijn de lusten en de lasten niet evenredig verdeeld. Dit vraagt van partijen dat zij niet alleen naar hun eigen organisatiekosten en -baten van maatregelen kijken.

De ILT constateert dat enkele roadmap-maatregelen met enkele jaren zijn uitgesteld. De exacte redenen voor uitstel zijn de ILT niet bekend

Er zijn roadmap-maatregelen die tot op heden niet tot resultaat komen, omdat ze vertraagd zijn. Het gaat om roadmap-maatregelen die positief doorwerken op de veiligheid van de grondafhandeling.

Een van die maatregelen is de zogeheten equipment pooling: het gebruikmaken van elkaars materiaal bij de grondafhandeling. Op basis van eigen inspecties op de vliegtuigopstelplaatsen (VOP’s) constateert de ILT dat het aantal risicovolle situaties niet structureel afneemt. De ILT is van mening dat versnelde uitvoering van deze roadmap-maatregel positief bijdraagt aan minder drukte op de VOP’s. Dit is met name belangrijk wanneer het vliegtuigverkeer weer toeneemt. Bij de grondafhandeling moeten veel verschillende taken worden uitgevoerd, binnen een beperkt, vooraf vastgesteld tijdsframe. De ILT is daarom van mening dat het ISMS deze maatregel voortvarend moet oppakken.

Het ISMS kan nog niet vaststellen dat genomen maatregelen daadwerkelijk tot de beoogde veiligheidsverbetering hebben geleid

De evaluaties van 6 van de 19 afgeronde maatregelen zijn nog niet uitgevoerd, maar uitgesteld. Een van de redenen is het lagere aantal vliegtuigbewegingen in 2021, waardoor er onvoldoende data is. Dit maakt het vaststellen van de effecten moeilijker.

De ILT erkent dat het complex is om de effectiviteit van geïmplementeerde veiligheidsmaatregelen te beoordelen. In 2021 heeft de ILT voor het ISMS een overzicht gemaakt van manieren om de effectiviteit van roadmap-maatregelen vast te stellen. Dit overzicht is met het ISMS gedeeld en besproken. De effectiviteitsanalyse behoort tot de verantwoordelijkheden van het ISMS. De ILT vindt het belangrijk dat het ISMS ook kijkt naar de samenhang van de roadmap-maatregelen. Alle roadmap-maatregelen zijn immers met elkaar verbonden en zorgen samen voor integrale veiligheid.