Op de grond kunnen tijdens de grondafhandeling en het pushbackproces botsingen en ongevallen voorkomen.
De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) besteedt sinds 2019 in thema-inspecties aandacht aan de risico’s in het grondafhandelings- en pushback-proces. Het grondafhandelingsproces speelt zich af vanaf het moment dat het vliegtuig op de vliegtuigopstelplaats (VOP) aankomt tot het moment dat het weer vertrekt. Als een vliegtuig dat klaar is voor vertrek achteruit geduwd moet worden, heet dat een pushback.
In 2019 startte de ILT met thema-inspecties op de grondafhandeling. In 2020 en 2021 gaf de ILT een vervolg aan deze inspecties. Resultaten en risico’s worden teruggelegd bij de sector, zodat zij hier passende maatregelen op kunnen nemen. De ILT ziet toe op uitvoering en effect van de maatregelen.
Thema-inspectie grondafhandeling
Het gemiddeld aantal waarnemingen van risicovolle situaties per inspectie toont in 2021 een beeld vergelijkbaar met 2020 en 2019.
Een vliegtuig dat geland is en bij de gate op de vliegtuigopstelplaats (VOP) aankomt, moet in korte tijd weer klaar worden gemaakt voor vertrek. Binnen die tijd moeten alle (af)handelingen worden uitgevoerd, zoals lossen en laden, schoonmaken en tanken. Hierdoor is de afhandeling complex en staat deze onder tijdsdruk, wat tot afwijkingen van regels en risicovolle situaties kan leiden. In een risicovolle situatie kan het vliegtuig beschadigd raken, of letsel veroorzaken aan personen die werkzaam zijn op de VOP. Wordt de schade vóór vertrek niet opgemerkt? Dan kan er een incident of ongeval ontstaan.
Het luchthavenbedrijf Schiphol is verantwoordelijk voor de naleving van de regels die gelden voor de grondafhandeling. Er zijn procedures gericht op het borgen van de vliegveiligheid door bijvoorbeeld het controleren van het vliegtuig op schade voor vertrek. In 2019 en 2020 voerde de ILT inspecties uit op de grondafhandeling. Daarbij constateerde de ILT risicovolle situaties en afwijkingen van de regels. Voorbeelden hiervan zijn:
Een voertuig dat onder een vliegtuigvleugel doorrijdt.
Onjuiste afbakening van het vliegtuig.
Het blokkeren van noodvoorzieningen.
Onjuiste bewegingen in de afgebakende ruimte tijdens afhandeling, pushback en brandmelding.
Hard rijden.
Hierop heeft het luchthavenbedrijf een verbeterplan opgesteld. Ook heeft het luchthavenbedrijf het toezicht op de VOP’s geïntensiveerd. Daarover rapporteert zij aan de ILT. Die rapporten geven een goed beeld van de stand van zaken op de VOP’s en worden ook met de ILT besproken. Als positieve ontwikkeling ziet de ILT dat Schiphol investeert in verbeteringen zoals de handhaving ter plaatse. En nadenkt over vervolgstappen om de situatie op de VOP’s verder te verbeteren.
De implementatie van het verbeterplan is nog niet klaar. Het effect is daarom ook nog niet structureel zichtbaar. Dat blijkt voor de ILT ook uit de resultaten van de verificatie-inspecties in 2021. Het gemiddeld aantal risicovolle situaties op de VOP’s per inspectie geeft in 2021 een beeld vergelijkbaar met 2020 en 2019.
In 2020 en 2021 deed de ILT een thema-onderzoek naar risico’s tijdens het pushbackproces. Als vervolg op de activiteiten in 2019. De resultaten uit 2019 zijn als signalen gepubliceerd in Staat van Schiphol 2019 en gedeeld met sectorpartijen. Het doel van het onderzoek was om te zien wat er intussen is veranderd aan de signalen uit 2019. En om samen met de sectorpartijen tot meer verbeteringen te komen. De ILT heeft gesprekken gevoerd met de sectorpartijen, observaties gedaan van uitgaande vluchten en een analyse gemaakt van meldingen over pushbackvoorvallen bij het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL).
Thema-onderzoek Pushback
Communicatie in het pushbackproces en het consequent melden van pushbackvoorvallen aan ABL zijn actuele signalen
Schiphol nam de afgelopen jaren verschillende maatregelen om het risico van voorvallen te verkleinen. Ook het lage aantal vluchten was van invloed op de kans op een voorval. Het beeld van de risicobeheersing in het pushback-proces is in 2021 positiever dan in 2019. Toch houdt de ILT het onderwerp pushback de komende jaren op de agenda. De sector werkt aan verbeteringen in het communicatieproces en aan het consequent melden van voorvallen over pushback aan het ABL.
Apron control: Is verantwoordelijk voor de toewijzing van gates, de begeleiding van pushbacks en het reguleren van overige grondbewegingen. Ground control: Begeleidt vliegtuigen tussen de vliegtuigopstelplaats en de start- en landingsbaan. Borgt een veilige afstand tussen vliegtuigen en bepaalt de te nemen route van of naar de start- en landingsbaan.
Risicobeheersing en de kwaliteit van de inrichting van het proces zijn verbeterd. Zo is alle informatie voor een correcte pushbackuitvoering inmiddels online beschikbaar voor de chauffeur in de pushbacktruck. AAS en de overige partijen kijken in bepaalde gevallen nog verschillend aan tegen risicovolle situaties in het pushbackproces en hoe en wanneer maatregelen kunnen worden doorgevoerd. AAS en de grondafhandelaren gaan in gesprek hierover om tot eenzelfde beeld te komen.
Een pushback zonder klaring betekent dat het vliegtuig zonder toestemming van de verkeersleiding de taxibaan opgereden wordt door de pushback truck. Hierdoor kan een onveilige situatie ontstaan. Denk bijvoorbeeld aan een vliegtuig dat in aanraking komt met een ander vliegtuig of de belemmering van doorstroom van het overige verkeer.
De communicatie tussen verschillende partijen kan bij uitvoering van het pushbackproces nog steeds beter. Schiphol en de Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) hebben afgesproken dat apron control en ground control in dezelfde ruimte gaan werken. Dit maakt communicatie makkelijker. De verhuizing is op dit moment echter nog niet uitvoerbaar. Uit een gesprek met de sector in november 2021 blijkt dat pushbacks zonder klaring nog steeds een probleem zijn. Dit probleem pakken Amsterdam Airport Schiphol (AAS) en de grondafhandelaren samen op.
Partijen die betrokken zijn bij pushbacks zijn verplicht om incidenten te melden bij het ABL. Dit volgt uit de EU-verordening 2014/376, Artikel 4. 'Betrokken partijen' zijn: de luchtvaartmaatschappij, grondafhandelaar, luchthaven, of verkeersleiding.
Ook het signaal over het lage aantal meldingen aan het ABL over pushbackvoorvallen is nog actueel. Grondafhandelaren en luchtvaartmaatschappijen melden minder pushbackvoorvallen dan verwacht op basis van analyse die gedaan is van gemelde voorvallen over pushback. Pushbackchauffeurs melden voorvallen over pushback niet of nauwelijks. Waar ze dit wel doen wordt de melding voornamelijk via apron control gedaan en in enkele gevallen via hun eigen organisatie. Partijen die betrokken zijn bij pushbacks zijn verplicht om incidenten te melden bij het ABL. De sector geeft aan dat het melden wel belangrijk gevonden wordt. De sectorpartijen en het ABL gaan in 2022 samen werken aan verbeteringen die moeten leiden tot meldingen door meer partijen. Wanneer pushbackchauffeurs meer meldingen gaan doen, komen ook risicovolle situaties beter in beeld.
In 2021 gaf 1 grondafhandelingsbedrijf aan bij pushback-activiteiten werkdruk te ervaren. De andere bedrijven niet. De ILT ziet dat het risico op ongezonde werkdruk toeneemt als een pushback-chauffeur óók assisteert bij andere grondafhandelingstaken. Het veranderende aantal vliegtuigbewegingen kan dit signaal beïnvloeden. Net als de komst van een nieuw grondafhandelingsbedrijf in juli 2021. Het is nog niet duidelijk hoe dit zich verder gaat ontwikkelen.
Maatregelen vanuit het ISMS gericht op veiligheid op de grond
Het ISMS heeft besloten een aparte roadmap voor de grondoperatie te maken en een Task Force Ground in te stellen. De roadmap-maatregelen zijn complex en hebben lange doorlooptijden. Hierdoor is de voortgang nog beperkt.
Roadmap-maatregelen ISMS voor grondoperatie
Het ISMS heeft de volgende roadmap-maatregelen overgenomen uit de integrale veiligheidsanalyse van het Nederlands Lucht- en Ruimtevaartcentrum (NLR):
Creëren van een gezamenlijke ‘pool’ voor het delen van grondafhandelingsapparatuur en –voertuigen (‘equipment pooling’).
Toekennen van standaard gates voor grondafhandelaren.
Voorkomen dat er nieuwe grondafhandelaren bij komen.
Beperken van het aantal grondafhandelaren.
Het 1e onderwerp, equipment-pooling, heeft voor het ISMS op dit moment prioriteit, omdat ze dit als meest effectief ziet binnen de huidige mogelijkheden en wetgeving. De uitvoering ervan is echter complex. Qua organisatie en financiële en operationele aspecten. Een realistische realisatieplanning is daarom lastig aan te geven.
Het 2e onderwerp, toekennen van standaard gates, is nog in de ideefase. Het ISMS geeft aan dat dit binnen de huidige mogelijkheden al geïmplementeerd is. Daarnaast verwacht het ISMS dat dit onderdeel overbodig wordt als de equipment-pooling geïmplementeerd is. Om deze reden onderneemt het ISMS geen verdere actie.
Het 3e en 4e onderwerp, het beperken en reduceren van het aantal grondafhandelaren, staan in contrast met de recente ontwikkeling dat er een nieuwe grondafhandelaar bij gekomen is. Beide maatregelen zijn geannuleerd nadat is gebleken dat er geen juridische gronden zijn waarop kan worden afgedwongen dat er geen extra grondafhandelaren bij komen. Beide onderwerpen bevinden zich nog in de ideeënfase.
Naast het oplossen van grondproblematiek door materiële maatregelen, ziet de ILT een toegevoegde waarde van een focus op de menselijke kant van het probleem: gedrag en cultuur. Een belangrijk voorbeeld van gedrags- en cultuurverandering is het verhogen van de meldingsbereidheid, zoals ook gesignaleerd in de thema-inspectie Pushback. Hiermee wordt het voor het ISMS gemakkelijker om risico’s vast te stellen.
Meldingen van schade door grondvoertuigen
Voorvallen in het grondproces gaan, onder meer, over het pushback-proces en schades veroorzaakt door grondvoertuigen. De grafiek laat zien dat er per 10.000 vliegtuigbewegingen ongeveer 10 pushback-voorvallen worden gemeld. Dit aantal is vrij stabiel over de jaren heen. Het aantal gemelde schades door grondvoertuigen is minder dan 1 per 10.000 vliegtuigbewegingen.
Voorvallen pushback en schades door grondvoertuigen
Voorvallen pushback en schades door grondvoertuigenper 10.000 vliegtuigbewegingen
x
pushbackproces
schades door grondvoertuigen
2017
14,23
0,26
2018
9,55
0,24
2019
10,84
0,62
2020
11,14
0,44
2021
9,87
0,67
Aantallen gemelde voorvallen in het pushback-proces en schades door grondvoertuigen, per 10.000 vliegtuigbewegingen, voor de gebruiksjaren 2017 tot en met 2021.
In gebruiksjaar 2021 ontving het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL) meldingen over ongeveer 230 voorvallen tijdens het pushback-proces op Schiphol. In 2020 waren dat er ongeveer 300. Een lager aantal meldingen is niet per se positief. Bij pushback-voorvallen zijn meestal meerdere bedrijven betrokken die elk het voorval bij het ABL moeten melden. In verhouding tot het aantal vliegtuigbewegingen gaat het in gebruiksjaar 2021 om ongeveer 10 voorvallen per 10.000 vliegtuigbewegingen. Dat is iets lager dan in 2020 (11 voorvallen per 10.000 vliegtuigbewegingen).
Gemelde voorvallen pushbackproces
Gemelde voorvallen pushbackproces
x
aug-okt
mei-jul
feb-apr
nov-jan
2017
144
231
180
46
2018
128
133
94
120
2019
151
158
127
103
2020
81
40
56
127
2021
74
80
31
51
Gemelde voorvallen in het pushback-proces, voor de gebruiksjaren 2017 tot en met 2021.
Het ABL ontvangt een beperkt aantal meldingen over schades veroorzaakt door grondvoertuigen. In gebruiksjaar 2021 gaat het om 16 meldingen, iets meer dan de 12 in 2020. De meeste van deze schades zijn veroorzaakt door voertuigen op de vliegtuigopstelplaats. Dat komt neer op ongeveer 0,7 gemelde schade per 10.000 vliegtuigbewegingen, wat iets hoger is dan in 2020.
Voertuigen en grondmaterieel voor het afhandelen van vliegtuigen op de grond (Ground Support Equipment, GSE) kunnen tijdens het grondproces schade aan vliegtuigen veroorzaken. Dat kan een groot risico zijn tijdens de vlucht. De grondwerktuigkundige beoordeelt de schade en als dit nodig is wordt schade voor vertrek hersteld. De grondafhandelaar, luchtvaartmaatschappij, en/of luchthaven moeten schades ook aan het ABL melden.
Gemelde aantal schades
Gemelde aantal schadesveroorzaakt door Ground Support Equipment (GSE)
x
aug-okt
mei-jul
feb-apr
nov-jan
2017
4
6
1
0
2018
2
3
2
5
2019
12
4
5
10
2020
0
0
9
3
2021
5
3
2
6
Gemelde aantallen schades, veroorzaakt door Ground Support Equipment (GSE), voor de gebruiksjaren 2017 tot en met 2021.
